להלן המאמר של קוקרן על נזקי הממוגרפיה מול התועלות.
אין במאמר זה הבעת עמדה כלשהי אלא שיקוף של ממצאים מחקריים וסטטיסטיקות שנעשו, על רקע המחלוקת הזו, ע"י קבוצת קוקרן (Cochrane) – ארגון בין-לאומי המבצע סקירות שיטתיות של מחקרים רפואיים, ואשר בחנה באופן מקיף את הראיות מניסויים קליניים אקראיים לגבי יעילות הממוגרפיה.
ציטוט ביבליוגרפי מלא בסוף המאמר.
תורגם מאנגלית ע"י ספי דורי
רקע ומטרת המחקר
בדיקת ממוגרפיה משמשת לסריקת נשים בריאות לגילוי מוקדם של סרטן השד, במטרה להפחית את התמותה מהמחלה. עם זאת, כבר שנים מתקיים דיון האם התועלת במניעת מקרי מוות אכן מצדיקה את הסיכונים והנזקים הפוטנציאליים של הסריקה.
בסקירה נכללו 7 מחקרים אקראיים מבוקרים בהיקף כולל של כ-600,000 נשים בגילאי 39–74, שהוגרלו לקבלת ממוגרפיה תקופתית לעומת אי-ביצוע ממוגרפיה. מטרת הסקירה הייתה להעריך את השפעת תוכניות הסריקה באמצעות ממוגרפיה על שיעורי התמותה מסרטן השד ועל בריאות הנבדקות, ולברר את היקף התועלת מול הנזק.
ממצאים עיקריים
השפעה על תמותה מסרטן השד:
בסקירה התגלה שבשלושת המחקרים האיכותיים ביותר (בהם ההקצאה האקראית בוצעה כהלכה) לא נצפתה ירידה מובהקת בתמותה מסרטן השד בעקבות הממוגרפיה לאחר 13 שנות מעקב.
במחקרים אחרים, שנחשבו פחות מהימנים (עקב הטיות מתודולוגיות), נמצאה ירידה משמעותית בתמותה מסרטן השד (~25% פחות תמותה בקבוצת הסריקה)
בחישוב כולל של כל שבעת הניסויים התקבלה ירידה יחסית של כ-19% בתמותה מסרטן השד (יחס סיכון משוקלל ~0.81) לטובת הנשים שעברו סריקה.
עם זאת, חשוב לציין כי לא נמצאה הפחתה בתמותה הכללית של הנשים בתמותה מכלל סוגי הסרטן, בקבוצת הנבדקות בממוגרפיה לעומת ביקורת.
במילים אחרות, למרות סימן לירידה מסוימת בתמותה מסרטן השד כשבוחנים רק את סיבת המוות, הסריקה לא הובילה להארכת חיים כוללת באופן מובהק.
אבחון יתר וטיפול יתר
אחד הממצאים המרכזיים של קוקרן הוא היקף נרחב של אבחון־יתר. כלומר גילוי סרטן שלא היה מתגלה קלינית אלמלא הסריקה, ושלעולם לא היה גורם לתסמינים או לתמותה.
בהערכה של החוקרים, כ-30% מהגידולים שהתגלו בממוגרפיה הם מקרים של אבחון-יתר. המשמעות היא שנשים בריאות מאובחנות כחולות בסרטן שלא מסכן את חייהן, ועוברות טיפול יתר מיותר.
אכן, הסקירה מצאה שבקבוצות שנשלחו לממוגרפיה הייתה עלייה משמעותית בכמות הנשים שעברו ניתוחים להסרת גידול או שד שלם: כ-20% יותר כריתות שד (מסטקטומיות) וכ-31% יותר ניתוחים לסילוק גידולים (למפקטומיות ופרוצדורות דומות) בהשוואה לקבוצות שלא עברו סריקה. גם השימוש בטיפול קרינתי (רדיותרפיה) היה גבוה יותר בקבוצות הסריקה.
נתונים אלה מדגימים שנשים רבות קיבלו טיפולים פולשניים (ניתוחים, קרינה) למרות שלא היו זקוקות להם באמת, משום שהגידול שהתגלה אצלן לא היה מתקדם או מסכן אילו נותר ללא הפרעה. .
תוצאות חיוביות-שגויות והשלכותיהן:
מעבר לאבחון היתר, הממוגרפיה גורמת לשיעור גבוה של אזעקות שווא – ממצאים חשודים שמתבררים לבסוף כלא-סרטן. לפי חישובי החוקרים, מעל 200 מתוך כל 2000 נשים המשתתפות בסריקת ממוגרפיה במשך 10 שנים יקבלו לפחות תשובת ממוגרפיה חשודה שתגלה בסופו של דבר שלא היה סרטן. תוצאות חיוביות-כוזבות אלה מובילות לשרשרת בדיקות נוספות (כמו ביופסיות מיותרות) ולחרדה ומתח נפשי מתמשך אצל הנבדקות.
הסקירה מדגישה שההשפעה הפסיכולוגית של תשובת שווא אינה זניחה: נשים רבות חיות בחוסר ודאות ובחרדה למשך תקופה ארוכה עקב התרעות שווא, עד שמתקבלת ההוכחה שהן בריאות.
מסקנות החוקרים:
הסקירה של קוקרן מסכמת כי בהתבסס על הנתונים הזמינים, התועלת המוחלטת של סריקת ממוגרפיה היא קטנה מאוד עבור נשים מהאוכלוסייה הכללית.
החוקרים ממחישים זאת כך: עבור כל 2000 נשים המזומנות לממוגרפיה תקופתית במשך 10 שנים, רק בערך אישה אחת תמנע מוות מסרטן השד בזכות הסריקה.
במקביל, כ-10 נשים בריאות יאובחנו ויטופלו לשווא (אבחון-יתר שיגרור ניתוחים/טיפול שלא לצורך), ויותר מ-200 נשים יחוו חרדה ומשבר עקב תוצאות חשודות שהתבררו בסופו של דבר כשגויות.
לאור איזון זה בין תועלת זעירה לנזק משמעותי, החוקרים מדגישים שישנה חשיבות עליונה לכך שנשים יהיו מודעות ומבינות את שני הצדדים – היתרונות לצד הסיכונים, לפני שהן מחליטות אם להשתתף בתוכנית סריקה ממוגרפית.
למעשה, צוות החוקרים אף פיתח עלון מידע בהיר לנשים המסביר באופן מאוזן את התועלות והנזקים האפשריים של ממוגרפיה, כדי לאפשר בחירה מודעת ולא אוטומטית.
עוד מציינים המחברים, שבשל השיפור המשמעותי בטיפולים נגד סרטן השד ובמודעות הציבור מאז התקיימו רוב הניסויים, ייתכן שהתרומה המוחלטת של הסריקה קטנה אף יותר היום מבעבר.
נתוני תצפית עדכניים אף מראים היעדר ירידה בהיארעות סרטן שד מתקדם באוכלוסיות שעוברות סריקה תקופתית, מה שמעלה ספק לגבי יכולת הממוגרפיה להציל חיים בעידן הנוכחי.
לסיכום, החוקרים אינם קוראים באופן מפורש להפסיק לחלוטין את בדיקות הממוגרפיה, אך קובעים חד-משמעית שיש להציג לנשים את המידע באופן הוגן ושקוף כדי שתוכלנה לקבל החלטה מושכלת אם להיבדק או לא.
השלכות על בריאות הציבור:
ממצאי ומסקנות סקירת קוקרן מציבים אתגר משמעותי בפני קובעי מדיניות בריאות ומומחי רפואה מונעת. מצד אחד, סריקות המוניות בממוגרפיה היו במשך עשרות שנים אבן פינה בהתמודדות עם סרטן השד, מתוך ההנחה שהגילוי המוקדם מציל חיים.
מצד שני, הנתונים מצביעים שהרווח בהפחתת תמותה קטן מאוד, בעוד שהנזק – הן הפיזי (ניתוחים וטיפולים מיותרים) והן הנפשי – פוגע בחלק ניכר מהמשתתפות.
המשמעות היא שעל רשויות הבריאות לשקול בזהירות כיצד לתכנן תוכניות סריקה.
יתכן שיש מקום לגישה יותר ממוקדת וסלקטיבית (למשל, התמקדות בקבוצות גיל בסיכון גבוה יותר) או להפחית את תדירות הבדיקות, במטרה להפחית אבחון-יתר ותוצאות שגויות.
כמו כן, עולה הצורך הדחוף בחינוך והסברה לציבור.
נשים צריכות לקבל מידע מאוזן וברור על הסיכוי הקטן לתועלת מול הסיכונים האפשריים, במקום להסתמך על תפיסות מוגזמות של יעילות הבדיקה
למעשה, סקירת קוקרן נתנה דחיפה לתפיסה שיש לכבד את העיקרון של החלטה אישית מושכלת בסריקה. לא להניח שכל אישה חייבת לעבור ממוגרפיה באופן אוטומטי, אלא לעודד דיון בין האשה לרופא לגבי יתרונות וחסרונות בהתחשב בגילה, בהעדפותיה ובמצב בריאותה.
מחלוקות וביקורת:
הפרסום של סקירת קוקרן בנושא ממוגרפיה עורר דיון סוער ותגובות מגוונות בקהילה הרפואית. גורמים רבים אימצו את הממצאים או ראו בהם אישוש לחששות קיימים.
לדוגמה, ועדה מייעצת בלתי-תלוית בבריטניה שבחנה את הנושא בשנת 2012 אישרה כי לצד הפחתה מסוימת בתמותה, קיים ממד משמעותי של אבחון-יתר, והמליצה להמשיך בסריקה אך תוך שיפור יידוע הנבדקות לגבי הסיכונים.
לעומת זאת, מבקרים אחרים תקפו את מסקנות קוקרן וטענו שהן עלולות להזיק לבריאות הנשים. מומחי רדיולוגיה וסרטן ששוללים את מסקנות הדו"ח טענו שהסקירה ביצעה פרשנות שגויה של הנתונים או נתנה משקל יתר למחקרים ישנים ופגומים.
היו שטענו שמתודולוגיית קוקרן החמירה בערכה את יעילות הממוגרפיה, וכי בסך הכול קיימות עדויות לכך שבדיקות הממוגרפיה כן מצילות חיים באופן משמעותי.
למשל, בעקבות הפרסום המקורי של צוות קוקרן (גוטשה ואולסן) בשנת 2001, חוקרים שונים פרסמו ניתוחים נגדיים שהראו לטענתם ירידה ברורה בתמותה בזכות הממוגרפיה, וביקרו את קוקרן על יצירת "בהלה" ובלבול בקרב נשים.
המחלוקת הגיעה גם לזירה של קביעת מדיניות. בשוויץ, ועדת מומחים לאומית בחנה את הראיות ובהשפעת נתוני קוקרן ואחרים הגיעה למסקנה מפתיעה בשנת 2014: היא המליצה להפסיק בהדרגה את תוכניות הסריקה הממוגרפית השגרתיות במדינה, משום שהעריכה שהתועלת לא מצדיקה את הנזק.
המלצה זו, שפורסמה בכתב העת New England Journal of Medicine, חוללה "סערה" במדינה ומחוצה לה – ארגוני סרטן ורופאים רבים בשווייץ דחו אותה בתוקף, וחלקם אף כינו אותה בלתי-אתית.
איגודים מקצועיים בארה"ב (כגון הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה), יצאו בביקורת פומבית חריפה על מסקנות הוועדה השווייצרית ועל פרסומן, בטענה שאם המלצות דומות יאמצו ברחבי העולם, הן עלולות להביא לעלייה בתמותת נשים.
ה - ACR העריך שבארה"ב לבדה עלולות למות 15–20 אלף נשים נוספות מדי שנה מסרטן השד אם יופסקו בדיקות הממוגרפיה התקופתיות.
ביקורתם הדגישה שלדעתם המאמר ב - NEJM הציג תמונה חד-צדדית מדיי, ללא מתן משקל הולם לראיות התומכות בסריקה ולהצלחותיה, וכי יש "לגוון את הקולות" בשיח המדעי כדי שנשים לא יינטשו כלי שעשוי להציל את חייהן.
לסיכום, סקירת קוקרן על נזקי ותועלת הממוגרפיה תרמה לבחינה מחדש של הנחות יסוד ברפואה מונעת. היא הצביעה על כך שהשאלה "האם ממוגרפיה מצילה חיים" היא מורכבת, והתשובה אינה חד-משמעית אלא תלויה באיזון עדין בין יתרונות מוגבלים לחסרונות מוחשיים.
המאמר הוביל לקריאה גלובלית להגברת שקיפות המידע הניתן למטופלות, ואף עורר דיונים לגבי שינויים בהמלצות סריקה (כמו התחלת סריקה מגיל מאוחר יותר או במרווחים גדולים יותר, והדגשת החלטה אינדיבידואלית). למרות שיש מחלוקת סביב פרשנות הנתונים, יש קונצנזוס רחב יותר כיום שיש ליידע נשים באופן ברור שכל החלטה לגבי ממוגרפיה צריכה לקחת בחשבון לא רק את הסיכוי להצלת חיים, אלא גם את הסיכון לאבחון ולטיפול מיותרים.
בכך, תרומת המאמר של קבוצת קוקרן הייתה משמעותית בהטיית כפות המאזניים לעבר גישה זהירה ומודעת יותר בסריקה המוקדמת של סרטן השד.
ציטוט ביבליוגרפי מלא ומקורות מידע
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 6: CD001877 DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
